Egészségbiztosítási szakorvosképzés

 

Az üzleti/magánbiztosítási szakorvosi tevékenységről

Dr. Rádi Attila

2003

 

 

1. A biztosítási szakorvosi tevékenység meghatározása

Ehhez áttekintjük, hogy

Figyelem: az esszé csak az egészségbiztosítási szakorvosi tevékenység magánbiztosítási szegmenséről szól!! Az egyszerűség kedvéért az üzleti biztosításban involvált biztosítási szakorvost jelző nélkül „biztosítási szakorvos”-ként aposztrofálom.

 

Kíséreljük meg tehát a biztosítási szakorvosi tevékenység pozicionálását.

Geometriai hasonlattal élve: egy ismeretlen pont helyének térbeli meghatározása azáltal teljesíthető, ha a pontot két síkon pozícionáljuk.

Evégett elemezzük elhelyezkedésünket

 

1.1. Helyünk a medicinában

Ezen a síkon nehezebb a pozícionálás, mert

A szakma összetevőit máshol általában külön kezelik, képzik, következésképp mértékadó szakanyagban nem található pontos meghatározás.

Felmerül a kérdés?: van-e egyáltalán racionalitása a vegyítésnek, az új diszciplína létrehozásának? Erősíti-e a különböző szakanyagok ötvözése tudásunkat? Nem kétséges, hogy a biztosítási rendszerek együttműködése, feladatmegosztása/újraosztása irányába tartunk, következésképp bármelyik szegmensben dolgozunk is, egy komplex know-how nagyobb hatékonyságot eredményez.

 

Ismét a geometriai modellel élve: a síkbeli pozicionálás eszköze két rögzített ponthoz viszonyított helyzet –koordináták- elemzése

Szakmánkat tehát két másik orvosi feladatkörrel való összevetés kapcsán pozícionálom.

1.1.1. A „klinikus”

1.1.2. A „biztosítási orvos-szakértő”

Úgy is fogalmazhatunk, hogy a biztosítási orvos-szakértő olyan klinikus, aki történetesen biztosítói megrendelésére dolgozik.

1.1.3. A „biztosítási szakorvos”

Lényeges különbség azonban, hogy

 

1.1.4. A biztosítási szakorvos szerepe a biztosítási üzem és a medicina kapcsolatrendszerében

 

Biztosítási szakreferens definíciószerűen bizonyos biztosítási folyamatok felelőse. Kárrendezés esetén a kárrendező kérdése a sajátos szakmai frazeológiával:

„XY, akinek G203 módozatjelű, 100 milliós bizt. összegű, sportolói klauzúlával kiegészített biztosítása van, a biztosításának feltételeit az EKSF99 megnevezésű dokumentum rögzíti baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra hivatkozással szolgáltatási igénnyel lépett fel, melyet a mellékelt egészségi dokumentumokkal támaszt alá. Kérem állásfoglalását a jogalap és a szolgáltatás mértéke tekintetében.”

A biztosítási szakorvos

„XY meniscus léziója baleseti mechanizmussal, vagy degeneratív folyamat következtében alakult-e ki? Az artroszkópiát és rehabilitációt követően állapotában várható-e még változás? Állapotát a funkcionálisan egészséges térdnek megfelelő 0% és az ankilotikus/funkcióképtelen térdnek megfelelő 30% közötti amortizációs skálán hova helyezné?”

A kompetens orvos-szakértő a kérdés megválaszolására szakértői véleményt szerkeszt.

„A leírt mechanizmus ép meniscus lézióját általában nem idézheti elő. Az eltávolított szövetdarab szövettani feldolgozása során degenerációra utaló jeleket észleltek. Mindazonáltal az anamnesztikus adatok nem utalnak korábbi térdbetegségre. A baleset járulékos szerepe tehát nem zárható ki. Az állapot súlyosságát a megnevezett skálán 10%-ra teszem.”

A biztosítási szakorvos

„Kármegosztás javasolt 60-40% arányban. A jogos szolgáltatási igény 4%x100 mio, azaz: 4 mio Ft.”

 

 

 

 

1.2. Helyünk a biztosítási „üzemben”

A biztosítási üzem lényegének, „esszenciájának” felidézése során fel fogjuk ismerni azokat a biztosítói folyamatokat, amelyeknek szerves része az orvosi közreműködés.

Az üzem kialakulásának induktora a kár, amely negatív következményekkel esemény. Magánszemély esetén a következmény a

A potenciális károsultak csoportjában fellép a veszélyérzet és a veszélyérzet csökkentésének igénye. Megkísérlik a kárt

A potenciális károsultak közössége/veszélyközösség tagjai megállapodnak, hogy

A biztosító intézet ebben a struktúrában számos feladatot lát el, amelyről ehelyütt részleteiben nem értekezünk. Számunkra jelenleg a financiális alap biztonsága, harmóniája felett való bábáskodás lényeges.

Vegyük száma azokat a tendenciákat, amelyek az alap financiális harmóniáját fenyegetik, majd vizsgáljuk meg egyenként, hogy a biztosító intézet milyen folyamatokat üzemeltet ezen tendenciák eliminálására.

A diszharmónia jelentősebb forrásai a

1.2.1. A rossz állomány úgy jön létre, hogy az átlag népesség fokozottan veszélyeztetett egyedei törekszenek nagyobb intenzitással a veszélyközösségbe kerülni. Az effajta „szelekció” eliminálására a biztosító „kontraszelekciót”, kockázat-elbírálást működtet. A kockázat-elbírálás (underwriting) nélkülözhetetlen komponense az orvosi kockázat-szakértés.

1.2.2. A „túlkompenzáció” elkerülhető, ha a biztosító intézet csak és kizárólag a jogos szolgáltatási igényeket elégíti ki. Az intézet kárszakértést kénytelen üzemeltetni. A kárszakértés centrális eleme az orvosi kárszakértés.

1.2.3. Az „egészséges” termékszerkezet fenntartásához a biztosítási szakorvos tudását is célszerű felhasználni. Ilyenek többek között az

 

2. Szakorvosképzés a világban

A világgazdaság jelentősebb régióit áttekintve nagy biztonsággal állítom, hogy saját szakorvos képzésünk bizonyos szempontból egyedülálló.

Ez a szempont az adminisztratív legitimáció, melyet a

Jó alap, amelyre erős szakmai legitimációt kell építenünk.

A szakmai legitimáció tekintetében egyelőre nem versenyezhetünk néhány klasszikus kurzussal, mint

A hivatkozott társaságok honlapjai a hazai tudományos társaság a MÉBOT lapjáról (www.mebot.hu) is elérhetők.

 

 

 

3. Az alapfolyamataink általános vonatkozásai

 

3.1. Orvosi kockázat-szakértés általános szempontjai/alapelvei

Tanulmányozzuk az élettani-karrier mintagörbéjét!

 

 

A kérdőjelek a biztosító intézet számára releváns biztosítási események, mint

bekövetkezésének időpontjait jelölik. A biztosító intézet a kockázat-szakértéstől várja ezen időpontok megbízható predikcióját, azaz a görbe meredekségére kíváncsi. A görbe meredekségét „felülről” fokozza, „alulról” csökkenti számos körülmény. Ezek a meredekség determinánsai.

Valamennyi determináns elemzése nonszensz.

Kivitelezhető és még informatív a legfontosabb, a major determinánsok tanulmányozása.

3.1.1. Kérdés, hogy melyek a major determinánsok. Ezek leválogatása az orvos kockázat-szakértés első feladata.

A leválogatás eszköze az epidemiológiai elemzés.

Módszerünk a determináns extremitásaihoz tartozó RMR-k (relatív mortalitási rizikó) deviációjának összehasonlítása

Az évek során valamennyi potenciális determináns értékelését elvégeztük. Emlékeztetőül felidézek néhány szemelvényt:

 

 

 

 

Epidemiológiai analízis végeredményét az alábbi ábrán foglalom össze.

Ezen –sajátos csoportosításban- valamennyi jelentős életkilátás meghatározó szerepel.

 

 

3.1.2. Az orvosi kockázat-szakértés második feladata

A kliens minden major determináns vonatkozásában valamilyen pozícióban van.

Meg kell határoznunk a vizsgált személy pozícióját valamennyi major determináns vonatkozásában.

A pozíciók összessége a kliens determináns profilja, a karriergörbe lefutása pedig azaz adott determinánsprofil függvénye

 

A pozicionáláshoz természetesen adatok kellenek

3.1.3. Az orvosi kockázat-szakértés harmadik feladata

Az adatgyűjtés részleteiről később értekezünk.

Az adatoknak általában ára van és

(Az „olcsó” persze nem feltétlenül értéktelen adatgyűjtő instrumentum. Jó kérdőív nem költséges és informatív adatgyűjtési eszköz. A kérdőív helyes szerkesztéséről szintén a részletes részben lesz szó.)

Az adatgyűjtésre elkölthető pénz a biztosítási összeg/díj függvénye. A díjbevétel egy meghatározott része fordítható technikai költségek, így az adatgyűjtés költségeinek fedezésére.

Az orvosi vizsgálat bevetése csak jelentős biztosítási összeg esetén indokolt. A biztosító intézet a nem, kor, és módozat függvényében rögzíti az orvosi vizsgálatot szükségessé tevő biztosítási összeghatárt.

Az „alap” vizsgálati protokoll rutin belgyógyászati egészségfelmérést jelent. (anamnézis, fizikális status, EKG, labortesztek)

Kiemelkedően magas összegű biztosítások kockázat-szakértéséhez speciális, kiegészítő vizsgálatokra is szükség lehet. Az alap vizsgálati protokollt olyan vizsgálatokkal célszerű kiegészíteni, amelynek költségei nem érik el a vizsgálat révén elkerülhető kárt (vö. cost/benefit).

A speciális vizsgálati protokoll meghatározásának részleteivel is később foglalkozunk.

3.1.4. Az orvosi kockázat-szakértés utolsó feladata

A viszontbiztosítók kézikönyvei jól használhatók a betegségek és a mortalitás összefüggésének meghatározásában.

A determináns pozíciók számszerűsítése során a kockázat-szakértő ás a „manual/kézikönyv” „párbeszéde” zajlik, és ennek a végeredménye az extramortalitás, extramorbiditás számértékeinek leolvasása.

A gyakorlati képzés során bőséges ízelítőt adunk a különböző típusú, struktúrájú kézikönyvek használatából.

 

Bizonyos rizikófaktorok tekintetében azonban a kézikönyvek kevés támogatást adnak. Következésképp nem nélkülözhető az orvos kockázat-szakértő intuíciója, és bő tere nyílik önálló tudományos munka folytatásának.

 

Az önálló orvos kockázat-szakértői kutatások szervezésére a Magyar Életbiztosítási Orvostani Társaság a megfelelő grémium.

Honlap: www.mebot.hu.

Az érdeklődőket csatlakozásra buzdítjuk!